Синдром распада опухоли

Эта статья написана нами для онкологических больных, испытывающих значительные метаболические нарушения, связанные с распадом опухолей в процессе лечения. Хотим напомнить, что лечение рака состоит из следующих этапов:

1. Подготовка организма к разрушению опухоли

2. Комплексная противопаразитарная и противогрибковая терапия

3. Иммунотерапия

4. Разрушение опухоли

5. Нейтрализация последствий, возникающих в процессе распада опухоли

6. Восстановление базовых систем саморегуляции организма

Разрушение опухолей невозможно провести одномоментно, поэтому проводится несколько курсов противоопухолевой терапии, между которыми должна обязательно проводиться детоксикация и коррекция метаболических нарушений. В противном случае лечение будет неэффективным (что обычно и наблюдается в подавляющем большинстве случаев).

Несмотря на то, что медицинская наука разработала целый комплекс метаболической коррекции при лечении рака, эти методики практически не используются в онкологических стационарах, а больные остаются с серьезными осложнениями после облучения или химиотерапии без врачебного сопровождения. К сожалению, эта привычная практика говорит об огромном разрыве между научными достижениями и практикующими врачами. Необходимо изменение подхода и пересмотр методов официальной медицины, так как стандартные протоколы не решают всего комплекса проблем. Если сегодня во всем мире первоочередная задача -это разрушение опухолевой ткани, то все остальные этапы лечения считаются вторичными и неактуальными. Трагедия состоит в том, что после травмирующего лечения современной онкологии ни один организм не способен вернуться в состояние саморегуляции и самовосстановления, поэтому выживаемость онкобольных очень низкая. Основная причина смертности – осложнения при распаде опухолей.

Создание реабилитационных онкологических стационаров – первоочередная задача. Это позволит значительно повысить показатели выживаемости и даже выздоровление многих больных.

Механизм развития синдрома распада опухоли

Гибель активно размножающихся клеток опухоли, имеющих высокое содержание нуклеотидов и фосфата, приводит к высвобождению калия, фосфора, мочевой кислоты и других токсических продуктов. Большое количество продуктов клеточного распада может превысить способность организма к их выведению, что приводит к острому нарушению электролитно -и кислотно-щелочного равновесия, снижению почечного клиренса (способности почек к очищению крови) и скорости фильтрации (определяется по креатинину или мочевине).

Конгломераты лимфатических узлов, метастазы, гепатоспленомегалия, лейкоцитоз, закисление крови, нарушение работы почек и накопление недоокисленных токсичных метаболитов значительно осложняют синдром распада опухоли, вплоть до угрожающих жизни состояний.

Лактатацидоз и почечная недостаточность наблюдаются, по крайней мере, у половины онкологических больных. Повышение уровня калия – самый угрожающий момент при распаде опухоли. Следует помнить, что повышение уровня калия более 6 ммоль/л приводит к диастолической остановке сердца!

Лавинообразное поступление пуриновых нуклеотидов из разрушенных клеток (гуанин и аденозин) и их последующее разрушение в печени в конце концов приводит к образованию мочевой кислоты, что в свою очередь повышает экскрецию уратов почек. При этом кислое содержимое опухолевых клеток приводит к тому, что рН мочи снижается до 5,0-5,4, мочевая кислота кристаллизуется в почечной пареихиме, дистальных канальцах, собирательных трубочках, лоханках и мочеточниках. Возникает обструкция мочевыводящих путей, олигоанурия (мало мочи), азотемия и общая интоксикация организма.

При распаде опухолевой ткани развивается гиперфосфатемия (накопление в организме фосфатов), и гиперфосфатурия (повышенное выделение фосфатов почками), и связанная с этим гипокальциемия, (снижения уровня кальция в крови). Гипокальциемия стимулирует выделение паратиреоидного гормона, что усиливает выделение фосфатов и приводит к нефрокальцинозу. Гипокальциемия осложняет течение гиперкалиемии и усугубляет процесс нарушение сердечного ритма и артериальную гипотензию.

Синдром распада опухоли (СРО)

1. Сердечнососудистая система: брадикардия, синусовая аритмия, нарушение сердечного ритма вплоть до остановки сердечной деятельности в диастолическую фазу (при гиперкалиемии), изменения на ЭКГ (расширение комплекса QRS, удлинение интервала Q-T, высокие зубцы Т).

2. Со стороны нервной системы: парестезии, судороги, изменения психики вплоть до развития комы.

3. Со стороны мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность (гиперурикемия, гиперфосфатемия), метаболический ацидоз, нефрокальциноз.

4. Со стороны желудочного — кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, спазмы гладкой мускулатуры, кишечная непроходимость.

Понятно, что эти состояния требуют срочного врачебного вмешательства, поскольку развиваются быстро и грозят серьезными осложнениями и даже летальным исходом.

К сожалению, в сложившейся практике, только некоторые больные могут рассчитывать на грамотную коррекцию этих нарушений в стационарах, так как в домашних условиях лечебные мероприятия проводить невозможно.

Именно этот период является самым ответственным и важным в лечении онкологических больных, а разрушение опухолевой ткани — всего лишь предварительный этап. Разрушение опухоли внутри организма всегда очень опасно, должно проводиться медленно, поэтапно, для того, чтобы организм успел справиться с метаболическими нарушениями. К сожалению, стандартные протоколы химиотерапии и радиотерапии не учитывают этого, а подавляющее большинство больных не получают адекватную метаболическую коррекцию.

Лечение

Обязательным условием успешного лечения рака в период распада опухоли является постоянный мониторинг

• уровня мочевины

• креатинина

• мочевой кислоты

• электролитов (особенно калия)

Минимальные изменения лабораторных показателей служит основанием для немедленного начала комплексной терапии.

Гиперкалиемия

Одним из самых эффективных лечебных мероприятий, сохраняющих функцию почек, является внутривенное введение физиологического раствора 3-5 литров в сутки в сочетании с однократным введение 20 мг фуросемида.

В течении 2-3 дней можно добавлять гидрокарбонат натрия (сода) по 100 мл 3-4% раствора. Однако, необходимо помнить, что сода, не давая возможности кристаллизации в почках мочевой кислоты (положительный эффект), способствует отложению карбонатов в почках. Гидрокарбонат натрия обычно вводится с третьего или четвертого дня гидратации организма и непродолжительное время. Оптимальными вариантом является повышение щелочности мочи (до 6,5-7,5), после чего введение натрия гидрокарбоната прекращается.

Методика клиники «Биоцентр»

Положительное действие во время этого лечения оказывает употребления большого количества зеленого чая (10 чашек в день) с молоком и солью (слегка подсолить), а также введение реосорбилакта в дозе 800-1200 мл в течении суток, настойки прополиса (20% настойки — 50-60 мл в сутки), а также настоя березовых почек (3 стакана в сутки, расчет дозы 1 чайная ложка почек на 1 стакан кипятка, настоять ночь в термосе). Очень полезно употребление капустного рассола (по 50-100 мл) 3-4 раза в день, а также аппликации кислого творога 1-2 кг на брюшную стенку на 5-6 часов (после использования творог выбросить).

Повышение уровня калия до 5,8-6,0 ммоль/л требует срочного введения гиперосмолярных растворов:

Медленно (5 минут) вводить внутривенно 10-30 мл 10% раствора кальция глюконата, следом 200-300 мл 4,2-8,4% раствора бикарбоната натрия(соды), гипертонического раствора глюкозы (50 мл 50 % раствора) и обязательно введение 10ЕД инсулина для возвращения калия в клетки. Применение петлевого диуретика фуросемида обязательно (или торсида).Иногда необходимо применение гемодиализа (при острой почечной недостаточности).Необходимо знать ,что  при повышении уровня калия в крови более 6 ммоль на литр грозит остановкой сердца и смертью.

Обязательное требование в этот период (10-12 дней) — безбелковое питание для коррекции гиперфосфатемии и применение петлевых диуретиков (фуросемида).

Гиперурикемия (накопление мочевой кислоты)

Это состояние приводит к острой почечной недостаточности. Препаратом для этого состояния является аллопуринол (300 мг в сутки) в течении 1-2 недель.

Самое главное начать применение аллопуринола как можно раньше, так как количество мочевой кислоты начинает снижаться только через 48-72 часа после начала применения.

Дозы аллопуринола необходимо скорректировать при нарушении функции почек. Для этого проводится анализ на клиренс креатинина.

При клиренсе креатинина > 20 мл/мин — 300 мг аллопуринола в сутки

10-20 мл/мин 200 мг/сутки

< 10 мл/мин 100 мг/сутки

Кроме аллопуринола прерасным эффектом обладает препараты урикозим и фастуртек/элитек. К сожалению эти препараты можно приобрести только в иностранных интернет-аптеках (Еврофарм, Аптека ДЕ)

Гиперкальцемия

Тяжелейшее состояние у онкологических больных. Увеличение плазменной концентрации ионов кальция выше 2,75-2,8 ммоль/л относится к наиболее угрожающим жизни пациентов нарушениям метаболизма. (это состояние испытывает примерно 40% онкологических больных).

Гиперкальциемия возникает по двум причинам:

1. Очаговая костная деструкция (при секреции опухолью факторов, приводящих к освобождению кальция из костной ткани). При этом почки не справляются с выведением большого количества кальция. (Встречается при поражении скелета)

2. Гуморальный, когда опухоль секретирует паратгормонподобный белок (РТНrР) (Встречается при разных опухолях без нарушения скелета).

В обоих вариантах происходит стимуляция остеокластов и подавление остеобластов в костной ткани, повышение всасывания кальция в почках, увеличение диуреза, обезвоживание, нарушение всасывания натрия и воды.

Это состояние сопровождается полиурией, рвотой, обезвоживанием вплоть до почечной недостаточности, комы и гибели больного.

Недостаточная настороженность врачей в отношении развития гиперкальциемии приводит к тому, что мониторинг электролитного статуса у онкологических больных осуществляется редко и бессистемно, либо вообще не проводится (зачастую), а возникновение характерных симптомов трактуется как прогрессирование опухолевого процесса.

Клиническая практика гиперкальциемии:

1. Общие симптомы: обезвоживание, слабость, утомляемость, жажда, снижение массы тела.

2. Центральная нервная система: головная боль, гипофлексия, мышечная слабость, судороги, заторможенность, депрессия,  , дезориентация, кома.

3. Желудочно-кишечный тракт: анорексия, тошнота, рвота, запоры, кишечная непроходимость, метеоризм, панкреатит.

4. Со стороны сердечнососудистой системы: брадикардия, аритмия, , изменения ЭКГ (укороченные интервалы АТ, широкий зубец Т, удлинение интервала PR, асистолия).

5. Со стороны мочевыделительной системы: полиурия, азотемия, почечная недостаточность.

Лечение

Амбулаторное лечение можно приводить при уровне кальция не больше 3,25 ммоль/л. Любые значения выше этого показателя требуют безотлагательного стационарного  лечения в условиях реанимационного отделения. Уровень кальция 3,7 ммоль/л грозит остановкой сердца.

Лечение состоит во введении физиологического раствора 4-6 литров в сутки (300-400 мл/час), введение фуросемида (40-80 мг каждые 2 часа). Особенно эффективно введение преднизолона по 40-100 мг каждые 8 часов (всего 3-5 дней) или дексаметазона 8 мг один раз в день утром (3-5 дней), а далее переход на пероральный прием 10-30 мг/сутки

Эффективными препаратами лечения гиперкальциемии являются бисфосфонаты, особенно при  поражении костей метастазами. В целом, бисфосфонаты весьма эффективны (в 80% случаев) и достаточно хорошо переносятся. Обычно применяется оледронат, памидронат, ибандронат, золендронат. Значительное место в лечении гиперкальциемии играет гормон кальцитонин (щитовидная железа). В практике мы используем препарат миакальцин (кальцитонин лосося), доза 4-8 МЕ/кг внутримышечно каждые 6-8 часов. Поскольку миакальцин эффективен в течении 40-46 часов, его необходимо вводить повторно и комбинировать с дисфосфанатами.

Несмотря на очевидные достижения современной медицины в коррекции вышеописанных метаболических нарушений, адекватную терапию не получает подавляющее большинство онкологических больных. Поэтому в самый ответственный момент, наступающий после разрушения опухоли, так велико количество смертей.

Онкологические больные в этот период должны находиться на стационарном лечении, а врачи-реаниматологи, терапевты, невропатологи и кардиологи должны владеть методикой профилактики синдрома распада опухоли и ведения больных при развитии вышеописанных осложнений.

Это сложное лечение можно провести в стационаре нашей клиники, или, при невозможности транспортировать больного, дистанционно, в условиях ближайшего стационара. Наши специалисты проконсультируют медперсонал, проводящий лечебные мероприятия по месту жительства больного.

Обращайтесь к нам по скайпу или телефонам, указанным на нашем сайте.

Референтные значения анализов (норма) для мониторинга при СРО.

1. Мочевина: до 14 лет 1,8-6,4 ммоль/л

(анализ крови) взрослый 2,5-6,4 ммоль/л

пожилые 2,9-7,5 ммоль/л

1. Креатинин: Женщины 53-97 мкмоль/л

(анализ крови) мужчины 55-115 мкмоль/л

дети 18-62 мкмоль/л

1. рН: от 6,0 до 7,0 ЕД. При рН < 5,5 образуются уратные камни; 5,5-6,0 — оксапатные камни;

2. Калий: 3,5-5,5 ммоль/л (анализ крови)

3. Кальций: 2,15-2,65 ммоль/л

Данная статья может быть практическим пособием для лечащих врачей. С уважением, гл. врач клиники восстановительной медицины Аблязова А.М.